OSASUN PUBLIKOAREN ETA ADIKZIOEN ZUZENDARITZA OSASUN SAILA EUSKO JAURLARITZA Donostia kalea 1 znbk 01010 Vitoria-Gasteiz
SALAKETA AURKEZTEN DUEN PERTSONAREN DATUAK
Izen-abizenak: NAN: Herria: Probintzia: PK: Probintzia: Telefonoa: ARAUDIA URRATZEN DUEN LEKUAREN EDO PERTSONAREN DATU AK Izena: Helbidea: Herria: Probintzia: PK: Urraketaren data: SALATZEN DIREN GERTAKARIAK
......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ..................... .................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ Data eta sinadura
IKASTARO BATEAN IZENA EMATEKO EREDUA
Foroetan parte hartzeko izena ematea Amorebieta-Etxanoko UDALA Izena emateko inprimakia Herritarrek parte hartzeko foroetan izena ematea IZEN-ABIZENAK (beharrezkoa)
ADINA
LANBIDEA
HARREMANETARAKO (beharrezkoa) Telefonoa, helbidea edo posta elektronikoa